职位描述
保险
一、岗位职责：1. 理赔全流程操作：负责大病保险、普惠健康险等政策性健康险的理赔受理、资料审核、理算核赔及结案归档工作；严格依据医保政策、监管规定及保险条款，核对医疗费用清单、诊断证明等资料的真实性与关联性，确保理赔结论准确合规。
2. 政策解读与执行：跟踪国家及地方政策性健康险理赔相关政策动态，精准解读医保局、银保监局新规；结合业务实际制定理赔落地标准，更新操作流程，培训一线及合作机构人员，保障政策执行统一。
3. 业务协同与服务：对接医保部门、定点医疗机构及合作单位，协同处理理赔数据对接、争议案件沟通等工作；受理理赔咨询与投诉，清晰解答理赔进度、赔付标准等问题，提升服务满意度。
4. 风险防控与数据管理：依托理赔数据识别骗保、过度医疗等风险，及时提出防控建议并配合核查；统计分析理赔数据，输出赔付率、案件类型等报表，为业务风控与决策提供数据支持。
5. 流程优化与文档管理：结合实操经验优化理赔流程，提升赔付效率；规范管理理赔资料、政策文件等档案，确保完整可追溯，满足监管与审计要求。
2. 政策解读与执行：跟踪国家及地方政策性健康险理赔相关政策动态，精准解读医保局、银保监局新规；结合业务实际制定理赔落地标准，更新操作流程，培训一线及合作机构人员，保障政策执行统一。
3. 业务协同与服务：对接医保部门、定点医疗机构及合作单位，协同处理理赔数据对接、争议案件沟通等工作；受理理赔咨询与投诉，清晰解答理赔进度、赔付标准等问题，提升服务满意度。
4. 风险防控与数据管理：依托理赔数据识别骗保、过度医疗等风险，及时提出防控建议并配合核查；统计分析理赔数据，输出赔付率、案件类型等报表，为业务风控与决策提供数据支持。
5. 流程优化与文档管理：结合实操经验优化理赔流程，提升赔付效率；规范管理理赔资料、政策文件等档案，确保完整可追溯，满足监管与审计要求。
二、任职要求：1. 基本条件：本科及以上学历，保险学、医学、金融学等相关专业优先；1-3年政策性健康险、商业健康险理赔或医保相关工作经验者优先，优秀应届生可放宽；持有保险从业资格证、健康管理师证者优先。
2. 专业能力：熟悉政策性健康险理赔政策、医保目录及监管法规，具备政策解读能力；掌握理赔全流程，能独立完成资料审核、理算核赔工作，有风险识别意识；熟练使用Excel等办公软件，掌握SQL等数据工具者优先；了解基础医学常识，能精准判断医疗资料关联性。
3. 综合素质：责任心强、严谨细致，对政策细节与医疗数据敏感；具备良好沟通协调能力及团队精神，高效对接内外部；学习适应力强，能快速响应政策变化；严守职业操守，保护客户信息与公司秘密。
2. 专业能力：熟悉政策性健康险理赔政策、医保目录及监管法规，具备政策解读能力；掌握理赔全流程，能独立完成资料审核、理算核赔工作，有风险识别意识；熟练使用Excel等办公软件，掌握SQL等数据工具者优先；了解基础医学常识，能精准判断医疗资料关联性。
3. 综合素质：责任心强、严谨细致，对政策细节与医疗数据敏感；具备良好沟通协调能力及团队精神，高效对接内外部；学习适应力强，能快速响应政策变化；严守职业操守，保护客户信息与公司秘密。
登录查看完整内容
