外聘医学专家

一、岗位职责
1.结合临床诊疗规范与国家 / 地方医保政策，全面梳理门诊、住院、药店、医用耗材等领域的医保违规场景，建立分级分类的违规行为库；
2.参与医保局专项稽核、飞行检查项目，配合团队完成违规线索排查、证据固定、结果认定及整改跟踪工作；
3.将医保政策、临床路径、诊疗规范及稽核经验，转化为可量化、可执行、可研发落地的智能审核规则引擎逻辑；
4.跟踪 DRG/DIP 支付改革动态及新型骗保手段演变，及时迭代更新规则库，保障规则的时效性与准确性；
5.产品 / 服务效果评估与调优，持续提升审核准确率与召回率，降低误审率；
6.为研发 / 交付 / 售前团队提供专业业务指导，保障产品研发进度与质量；
7.基于医保业务需求与临床数据，设计并拆解医保 AI 审核、病案质控、DRG 分组校验、医疗费用控费等 AI 任务；

二、任职要求
1.本科及以上学历，临床医学、预防医学、卫生事业管理、病案信息管理等相关专业;
2.5 年及以上医保、医院或医疗信息化行业相关工作经验;
3.精通国家及地方基本医疗保险政策法规，熟悉医保基金监管全流程;
4.深入理解 DRG/DIP 分组原理、支付规则及监管要点，有 DRG/DIP 实际运营或监管经验;
5.能够独立解读完整住院病历、门诊处方、医嘱单及各类检查检验报告，准确判断临床诊疗行为的合理性;
6.熟悉临床路径与常见疾病诊疗规范，具备将复杂临床逻辑转化为标准化规则的能力;
7.具备良好的逻辑思维能力与文字表达能力，能够独立撰写业务方案、规则文档及培训材料;

三、优先条件
1.有医保局医保智能审核系统规则设计或落地经验；
2.有医保局或医院医保稽核、飞行检查工作经验；
3.有三级及以上医院临床、病案管理、DRG/DIP 编码或医保物价管理工作经验；
4.熟悉医疗大数据分析方法，有医保数据分析或 AI 医疗产品相关经验；
5.持有执业医师资格证、病案编码员资格证或医保管理相关职业资格证书；